Territoire de Soins Numériques (TSN)

Après un peu plus de 3 ans de conduite de projet piloté par l’ARS Nouvelle-Aquitaine avec le soutien opérationnel du GIP ESEA, l’expérimentation TSN dans les Landes touche à sa fin au 31 décembre 2017. Fort de son succès, l’ARS Nouvelle-Aquitaine a décidé de pérenniser le projet et de déployer ce nouveau modèle organisationnel et logistique sur l’ensemble de la région.

Un nouveau modèle organisationnel

Santé Landes est une Plateforme Territoriale d’Appui au service des professionnels de santé et des personnes atteintes de maladies chroniques permettant d’orienter, d’accompagner et de coordonner les parcours de santé. Elle facilite les prises en charge à domicile dans des conditions optimales de qualité et de sécurité.
Avec la mise en place d’un numéro unique (05 33 130 130), les coordinatrices (infirmières, assistantes sociales et conseillères en économie sociale et familiale), épaulées par une infirmière responsable et un médecin, assurent les trois grandes missions d’une plateforme d’appui : 

L’information et l’orientation

L’orientation dans l’offre de santé, de prévention, de répit, d’aide aux soignants et l’appui dans les démarches administratives facilitent l’exercice des professionnels et participent à l’accompagnement des patients et familles.

L’appui à l’orientation des parcours complexes

Appui au parcours des patients, mise en place des aides et des services à domicile, suivi, accompagnement pour la prise de rendez-vous médicaux.

Soutien des patients : des actions de vigilance sont menées à la demande du médecin.

Appui aux entrées et sorties d’établissements sanitaires ou médico-sociaux. Le programme accompagne les patients et les médecins dans l’organisation de séjours hospitaliers (transport, suspension des aides à domicile...) et le suivi des retours à domicile (suivi des aides, suivi médical...). De même, Santé Landes intervient dans l’organisation de séjours temporaires en établissement médico-sociaux ou pour la recherche de places d’hébergement permanent.

Le soutien aux pratiques et initiatives professionnelles

Partage d’informations utiles à la coordination avec l’outil de parcours PAACO/Globule.

Participation à des actions d’éducation thérapeutique.

Participation à des projets d’aide aux pratiques : Santé Landes pilote ou participe à divers projets permettant d’expérimenter de nouveaux outils et de favoriser de nouvelles pratiques.

Un outil de parcours PAACO/Globule

Cet outil de parcours, utilisable en web et/ou mobilité, permet de fluidifier et sécuriser le partage d’informations entre les professionnels, mais aussi de structuer le travail des coordinatrices. L’application est disponible sur smartphones ou tablettes en version iOS et Android. Un mode déconnecté permet son utilisation en tous lieux, notamment au domicile des patients quand ils résident dans des zones isolées.

Ses principales fonctionnalités permettent de :

  • Suivre, coordonner et planifier la prise en charge de l’ensemble des parcours de santé,
  • Partager un dossier patient regroupant les principales informations nécessaires à la coordination,
  • Communiquer au sujet d’un patient sous forme de messages écrits, de notes vocales, de partages de photos et de documents (SMS sécurisés),
  • Saisir et organiser des documents métiers,
  • Saisir un Plan Personnalisé de Santé (PPS) et un Plan de Service Individualisé (PSI),
  • Notifier des alertes et des tâches,
  • Réaliser des actes de télé-expertise,
  • Suivre et organiser l’activité d’une structure de coordination.

L’outil PAACO/Globule s’est enrichi fonctionnellement tout au long du projet TSN avec le consortium Capgemini-Orange-Kilab. Cet outil est également utilisé dans le cadre du projet PAERPA, des MAIAs, du projet DPSI (Dossier Partagé de Soins Infirmiers) de l’URPS infirmiers. Il se déploie progressivement sur toute la Nouvelle-Aquitaine, et s’enrichit régulièrement grâce aux retours de l’ensemble des utilisateurs de la région couplés aux équipes de déploiement du GIP ESEA Nouvelle-Aquitaine.

PAACO/Globule est interfacé avec :
  • L’outil de téléphonie FCC (Flexible Contact Center) permettant aux coordinatrices de mieux gérer les flux d’appels et de pouvoir travailler sur les deux outils en même temps.
     
  • Le Dossier Patient Informatisé Crossway Hospital qui permet aux professionnels de ville et hospitaliers d’échanger, de façon sécurisée, sur un patient. Crossway envoie également automatiquement sur le journal PAACO/Globule les principaux documents de sortie du patient.
     
  • Le logiciel de service à la personne Apologic qui permet aux services de soins et d’aides à domicile de communiquer avec l’ensemble des intervenants autour du patient, mais aussi de partager le planning d’intervention à domicile en retraçant l’action et le nom de l’intervenant.

D'autres interfaces sont encours.

TSN en chiffres

Près de 1500 patients accompagnés
41% des orientations viennent des médecins et 21% des patients/aidants/tuteurs
66% des patients accompagnés ont plus de 75 ans
+ de 5500 utilisateurs de PAACO/Globule

Et demain, une généralisation des PTA (Plateformes Territoriales d'Appui) en Nouvelle-Aquitaine.

Selon l'Art. 74 de la loi de modernisation du système de santé, les PTAs apportent "des fonctions d'appui à la prise en charge des patients relevant de parcours de santé complexes sont organisées en soutien des professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux par les ARS en concertation avec les représentants des professionnels et des usagers. Elles contribuent à prévenir les hospitalisations inutiles ou évitables ainsi que les ruptures de parcours.

Prochainement mises en places sur chaque département de Nouvelle-Aquitaine, les PTA ne se substitueront pas aux professionnels et aux dispositifs existants mais agiront dans une logique de subsidiarité.

La PTA est accessible aux professionnels comme aux patients et aidants, et constitue un appui aux professionnels pour toute personne en situation complexe, sans distinction d'âge, de pathologie ou de handicap.